单位名称（盖章）：
填表日期：

说明：1、此表由参保人填写，经办人携带此表及所要求的资料到医保经办机构办理就医确认手续。

2、报销时，表上异地医院等级须由选定医院加盖医院公章。

   3、经医保经办机构办理后，单位经办人（代办人）签名确认签收：
。

生育保险就医确认及申报生育定点医院须知

用人单位为女职工参加生育保险累计缴费满一年以上、目前继续参保缴费，且符合国家、省和市人口与计划生育规定，在怀孕满16周后至分娩前或符合生育规定因特殊原因施行流产、引产手术前，需享受生育医疗待遇的，由单位经办人（代办人）到医保经办机构申请办理《广州市职工生育保险就医确认凭证》。确定就医医院后，原则上不予更改。

办理就医确认时，需提供以下资料：

（1）《计划生育服务证》（原件），流动人口需去现居住地所属镇、街道计划生育办公室备案；

（2）《广州市孕产妇保健系统管理手册》原件或医院诊断怀孕周数及预产期证明的原件；

（3）小一寸近期照片1张；

（4）《生育保险选择定点医院申请表》（须盖单位公章并填写上联系人和电话）。

温馨提示：若办理异地产检、分娩需提供《生育保险选择定点医院申请表》一式三份。

属于以下4种情况之一的，须由参保单位经办人(代办人)到所属社保经办部门办理备案，再到医保经办机构办理申请手续。

（1）参保时间未满一年的当年从军队转业、复、退人员；

（2）参保时间满一年的关闭、破产企业女职工；

（3）当年机关事业单位转制为企业或从机关调入企业人员；

（4）原来在本省社保或在本省内跨统筹地区参保后转入本行政区域内，在本行政区域内参保时间未满一年的人员。