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急!请大家帮忙分析一下是否不属于商业保险赔付范围

871138情感.婚姻.家庭

     如题,请各位姐妹帮我分析一下。下面我把情况说明一下:
     我已经有一个四岁的女儿啦,我们夫妻都是农村户口,还可以再生一胎,本来计划今年内再生一胎的。今年3月份来了最后一次YJ之后没来了,后来去检查确定怀孕,谁知两个月后(5月5日)觉得肚子有点痛,再去医院检查,照B超后,医生说胎停了。大哭一场之后,于5月6日做了无痛人流清宫术。本以为,这事情算是过去了,谁知人流后一直到六月底都没见来YJ,6月底时25日照了一次B超,内膜只有6MM,医生说内膜太薄了,开了一周黄铜体的注射液给我打,注射完后YJ依然没来。在7月7日日,我去了当地的人民医院就诊,B超显示的结果是:子宫内膜只有3MM,当时医生就说可能是宫腔粘连了,让我去住院,然后做宫腔镜术。在7月16日,我在该院做了宫腔粘连电切分离术+上环三个月(防止再粘连)。术后出院总费用是2500多元,职工医疗那里直接报了1200多元,剩下的1300自付。我们公司有帮我们员工买商业保险,我把诊断证明和病历、**等原始凭证提交给了中意人寿保险公司的相关人员,隔几天后,商业保险的跟单人员给我来电话,说我这种情况是属于人流后的并发症,不属于商业医疗保险的报销范围,发到我邮箱的理赔通知书是这样写的:无生育责任,人流术后宫腔粘连、上环术等均不属于保险责任范围,相关费用难赔付。不是说社保医疗报销不了的,商业保险基本上可以报销吗?买商业保险不是为了弥补社保医疗保险的不足吗?为什么商业保险的又说不能报啊?请大家帮忙分析一下,告诉我答案,了解清楚后就算没得赔偿,也觉得心里踏实,现在感觉好像被保险公司蒙了一样,买了那么久到要报销的时候居然说不能报,太令人失望了。
     拜托各位JM啦!
     补充一下,公司帮我们买的商业保险是团体保险,险种包括:1)医保补充团体医疗险;2)团体意外伤害保险;3)团体定期寿险。其中医保补充团体医疗险责任免除那里是这样写的:对任何在下列期间发生的或下列原因之一而导致的医疗费不负赔偿责任:
1)生育医疗保险责任;(只有本条免除责任跟事件有关,该条文后面并没有进一步说明不孕不育、   流产后并发症等属于责任外范围)
2)......与本案无关,不一一列出.
2011/09/07
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crystal.qcrystal.q沙发
刘一力 发表于 2011-9-11 11:47
回复 crystal.q 的帖子

我所知的商业险都是不包括生育险这块的,楼主写除外责任也有没写全面,您指名道姓 ...


“中意”这个是LZ自己写的,如果你觉得不合适可以忽略。
其次:条款的除外是LZ已经按合同打出来了,我只是分析LZ所提供的资料,我没有必要问LZ拿原件看吧。
第三:条款除外责任是生育保险,按理解为除外关于生育的治疗、诊断、手术等,甚至于能不能除外这些的并发症还有一定可商榷性,当条款模糊不清时,利益应归于客户。何况本案连主诊医生都不能确认是宫腔粘连是人流引起的。
我是有多年理赔经验的专业人员,我想对此方面比营销员更有发言权。
2011/09/11回复
刘一力刘一力板凳
crystal.q:
“中意”这个是LZ自己写的,如果你觉得不合适可以忽略。其次:条款的除外是LZ已经按合同打出来了,我只是分析LZ所提供的资料,我没有必要问LZ拿原件看吧。第三:条款除外责任是生育保险,按理解为除外关于生育的治疗、诊断、手术等,甚至于能不能除外这些的并发症还有一定可商榷性,当条款模糊不清时,利益应归于客户。何况本案连主诊医生都不能确认是宫腔粘连是人流引起的。我是有多年理赔经验的专业人员,我想对此方面比营销员更有发言权。
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你好,谢谢你真诚的回复。

我个人觉得专业人员一定要站在专业的角度出发,不论是客户还是保险公司。客观!

我并没有争对,只是觉得证据不足时我们不能偏向于谁。

你是比我专业,你说你从事很多年,我只是个幼儿园的学生,呵呵,以后还要向您多多请教呢。

不论是营销员也好,理赔人员也罢,都是为客户服务的,当然在所学的专业上还是有区别的。

另外我本人不是中意人寿,只是我觉得不论是什么保险公司,在这个媒介的世界,在这个竟争激烈的时代,每一步都会走得警惕,当然是客户的利益放在第一位,我想楼主要多拿些证剧对自己有益的同保险公司协谈,谈不到一块就只能走保监会。

2011/09/12回复
crystal.q:
“中意”这个是LZ自己写的,如果你觉得不合适可以忽略。其次:条款的除外是LZ已经按合同打出来了,我只是分析LZ所提供的资料,我没有必要问LZ拿原件看吧。第三:条款除外责任是生育保险,按理解为除外关于生育的治疗、诊断、手术等,甚至于能不能除外这些的并发症还有一定可商榷性,当条款模糊不清时,利益应归于客户。何况本案连主诊医生都不能确认是宫腔粘连是人流引起的。我是有多年理赔经验的专业人员,我想对此方面比营销员更有发言权。
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       谢谢小然妈妈。今天我再次打了电话给中意保险的业务联系人,把各位发表的意见收集了一下向他反映,他说会再把我的相关资料提交到总部去,到时再跟我联系。我还跟对方说:如果双方沟通不了的话我会选择投诉你们公司。还有,我咨询我的主诊医生是这样子说的:做了人流的病人是有可能会得这个并发症,但没有绝对性,有些病人有炎症也会引起宫腔粘连(我在手术前就有炎症,是治愈后再进行手术的)。主诊医生在病情描述那栏是这样写的:5月5日过期流产后两个月+没来月经,疑宫腔粘连。手术后报告是这样写的:YD炎治疗+宫腔粘连电切术+上环(环是防止再次粘连才上的)。让大家费神了
2011/09/13回复
    今天终于将相关资料传真到保监会进行投诉啦,现在等待结果中。在此,再次对各位鼎力相助的朋友说声谢谢啦啦啦...................
2011/09/16回复
在保险与文字上的法律角度来分析,你公司购买的是团体险,包括:1)医保补充团体医疗险;2)团体意外伤害保险;3)团体定期寿险。第2和第3都是排除的,而医保补充团体医疗险,可以说,任何一间保险公司关于对生育问题等一类的意外,从来都不敢承保的,更是列入责任范围外的,因为,你的初始原因是怀孕后所导致的后果,保险责任范围也有具体列明的,所以你的胜算实在太低了!如果是因为其它外来原因,由于意外事故而导致住院的医疗费用,扣除社保部分后,自付的费用保险公司是一定会赔付的。
2011/09/16回复
天也天也7楼
88
2011/09/16回复
谢谢38楼的分析。对于能不能报,我已经是平常心对待了。因为开始没将资料送去保监会前,对保险公司会存有拒赔的想法,如果保监会结果出来,证实是没得赔,那我输得心服口服,再没异议啦,这样心里也踏实,不用老觉得被保险公司忽悠了。大家觉得我这种做法对吗?
2011/09/17回复
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