bajiaobei血液灌流联合血液透析应用于尿毒症皮肤瘙痒临床护理体会
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尿毒症是由多种毒素潴留在体内，引起代谢紊乱、神经系统功能失调的临床综合征。尿毒症的患者由于长期维持性血液透析往往合并钙磷代谢紊乱，甲状旁腺功能亢进，血中甲状旁腺激素(PTH)增高，可导致周围神经改变、皮肤瘙痒、异位钙化等一系列临床问题，而皮肤瘙痒是尿毒症患者常见症状之一，发生率为36.1％［1］。单独血液透析治疗可增加瘙痒的发生率(约为60%～90％)［2］。我科应用血液灌流联合血液透析（HP+HD）的方法治疗尿毒症皮肤瘙痒取得了较满意的临床效果。现就其护理体会报道如下。
1、临床资料
我科自2004年3月至2008年5月治疗尿毒症皮肤瘙痒的患者32例，男19例，女13例，年龄在13~70周岁，平均45岁。原发病慢性肾小球肾炎11例，糖尿病肾病8例，肾病综合症13例。血液透析时间2年～9年，每周透析1次～3次。皮肤瘙痒时间持续20天以上。
2、操作方法
2.1我院应用日本日机装DBB-26透析机和日本东丽B3-1.6A透析器，采用的灌流器为廊坊市爱尔血液净化器材厂生产的一次性使用树脂吸附柱ZX-150，透析液为碳酸氢盐液，透析液流量500ml/min。
2.2对于长期血液净化患者，我科采用永久性动静脉内瘘，一般选择桡动脉—头静脉、肱动脉—头静脉，原因如下①血管表浅，患者疼痛轻，一次穿刺成功率高；②与其它类型的通路相比并发症发生率低，包括管路狭窄、感染和盗血现象等；③与手术相关的并发症少；④使用时间较长［3］。
2.3把透析器和灌流器垂直固定在透析机支架上，位置相当于患者的右心房水平，并且灌流器动脉端向下，静脉端向上，注意灌流器应当串联在透析器之前（原因是①避免透析脱水后血液浓缩易发生凝血②有利于透析对酸碱电解质的调节③有利于回血保温），先用5%500ml葡萄糖注射液冲洗管路（防止患者出现低血糖）及灌流器。同时观察有无颗粒随液体流出，连接后用1000ml肝素生理盐水（每500ml盐水加20mg肝素）以100~200ml/min的流速冲洗管路。在冲洗的过程中用手轻轻拍打灌流器及透析器以排除气泡。再用500ml的生理盐水（内加100mg肝素）冲洗至200ml左右时，闭路循环至少20分钟以充分肝素化后即可上机。如患者有出血倾向选择使用低分子肝素抗凝；无出血倾向者时用普通肝素，半小时追加5~10mg。灌流2小时后，关闭血泵，取下灌流器再继续透析至结束。
3结果
3.1皮肤瘙痒程度评分我院采用视觉模拟评分法［1］。视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale/Score，简称VAS)：具体做法是：在纸上面划一条10 cm的横线，在0~10分之间标出自己的瘙痒程度，0~2分为优，3~5分为良，6~8分为中，大于8分为差。
3.2结果治疗前皮肤瘙痒程度评分5.20±0.15，治疗后1.84±0.25，治疗前后皮肤瘙痒程度比较有显著差异（p<0.01）。
4、护理重点
4.1治疗前准备了解病人的病情及心理状态，主动接近病人，加强与患者的沟通。对初次治疗的患者介绍相关的血液净化知识，提高患者对血液净化的认识。向病人讲解有效病例，使病人对治疗充满信心，消除其恐惧心理，保证操作的顺利进行。
4.2治疗中护理
4.2.1严格执行无菌操作和消毒隔离制度，预防感染，重视血液管路系统的接头部位，防止滑脱造成管路断接和空气栓塞。
4.2.2注意观察血压的变化，因HP+HD治疗时体外循环的血容量较多，易出现不同程度的血压下降，故接灌流器前应测血压，若血压较低，应先静脉补充生理盐水100~300ml，防止血容量过低。引血时血流量从50ml/min开始，观察血压和心律变化，3~5分钟内提高到150ml/min后如患者情况稳定，可达200ml/min。如中途出现血压下降可减慢流速，去枕平卧，补充血容量，必要时应用升压药。
4.2.3少数病人在血液灌流半小时左右出现畏寒、发热、胸闷、呼吸困难等症状，可能与吸附剂血液相容性有关，予地塞米松5mg~10mg静脉推注，以后逐渐缓解，不需中断治疗。
4.2.4密切观察凝血情况，治疗中应密切观察灌流器、透析器及管路的血液颜色变化及静脉压力变化，应参考患者的出凝血时间适当增加肝素用量。
4.2.5治疗结束时常规使用鱼精蛋白中和体内余量肝素。普通肝素：鱼精蛋白=1.0:0.87~1.2。注意静注鱼精蛋白要慢，小于500u/min，否则可引起呼吸抑制或是过敏反应。
4.3治疗结束后的护理
4.3.1要注意内瘘的护理 由于动脉血管压力高，治疗结束后若处理不好，会发生血肿，直接影响内瘘寿命。治疗结束后迅速按压穿刺部位，压力要适度，时间不可过长。根据临床经验，压迫力度以不出血且感到血管搏动为宜。因内瘘在皮下较表浅，平时要注意保护内瘘，有内瘘的一侧肢体应避免受压迫，不要在有内瘘的一侧的上臂抽血和测量血压，平时应加强手臂锻炼，使血管扩张充盈。
4.3.2饮食指导 由于尿毒症患者皮肤瘙痒是由于肾脏功能的不完全，易形成甲状旁腺激素分泌亢进，造成高磷血症，所以必须控制饮食种蛋白质的摄取。
4.3.3皮肤护理 尿毒症患者皮肤瘙痒时可用物理治疗和药物治疗缓解瘙痒。
参考文献
1、 Idit FS，Adrian I. Urimic pruritus. Nephrol Dial Transplant，1999，14:834–8392、 Szepietowski JC，Sikora M，Kusztal M，et al. Uremic pruritus: a clinical
study of maintenance hemodialysis patients. J Dermatol，2002，29(10):621–627
3、王质刚.血液净化学 [M] , 第2版 .北京:科学技术出版社,2003：101–102
