重疾险理赔条件相当苛刻，不死是不可能拿到理赔的！！！！

资料一：

　深圳六保民指限制诊疗方法失公平，友邦称产品结合临床及保险医学而成不存在欺诈

　　1月20日，深圳的6名投保人给友邦深圳公司发去了《关于解除保险合同并要求返还保险费的函》(以下简称《函》)，要求解除与友邦公司所签订的“守护神两全保险及附加重大疾病保险”(以下简称“守护神”)合同，并要求友邦全额退保险费。

　　该函称，“贵司在与我们签订上述保险合同时，由于没有履行如实告知义务，造成上述合同一些显失公平的条款内容至今才被我们知晓，而且约定这些条款贵司存在明显的、故意的欺诈行为。”

　　与此同时，这6位投保人的委托律师广东广和律师事务所马辉表示，友邦如果不给出一个令人满意的答复，他们将提起诉讼。

　　1月27日，友邦公司回函表示，会跟进此事，并尽快给出答复。

　　风波缘起

　　网友发文《在中国千万不要买保险》

　　事情的起因源于去年12月的一篇网络文章《在中国千万不要买保险》(以下简称《在》)。

　　此文是一名自称买了友邦重大疾病保险的人写的，他在请教了一位医生朋友之后发现，保险合同条款中有大量与医学常识不符合之处。“这个保险不是保大病的，是保死的，这些条款，你要是符合了，就非死不可，不可能在活着的时候领到赔偿金……”《在》文顿时引起了巨大的反响。

　　一个典型例子是，“守护神”合同规定，关于癌症诊断，“任何组织涂片检查和穿刺活检结果不作为病理证据。”而《在》文指出:现在癌症的病理诊断全都是依靠组织涂片检查和穿刺活检结果，如果不包括这两种，那就只能切片检查，但是这种检查方法就排除了现在发病率比较高的癌症(例如肺癌，胃癌，食道癌等等)以及中早期癌症。

　　对此，友邦的一份内部文件解释说，目前肿瘤的病理形态学检查方法中，涂片、穿刺、切片(包括冰冻切片和石蜡切片)是最常用的三种。但由于前两种方法所取得的材料不具有完整的病变组织结构，要准确无误地判别肿瘤性质有一定困难。

　　上海华山医院病理科许祖德教授则指出，穿刺活检应该可以作为确诊依据之一，由此得出的病理报告可以交给临床医生，作为手术的证据，病理医生对这样的报告是要负法律责任的。

　　当事者言

　　重疾险在诊断和治疗方法上限制太多

　　6名投保人的代表唐小姐于前年给丈夫买了“友邦守护神”。看见网上这篇文章之后，唐专门致电友邦保险，要求其进行解释。友邦保险的一位黄姓医生说，“现在有很多诊断方法，比如穿刺活检、内窥镜、抽腹水等等方法进行检查都可以，但还是切片的方法最确定。”黄医生还肯定了切片只能通过手术方法才能取得。如果不想手术，采取保守疗法，只能“个案处理”。唐说，“个案处理”让她觉得很不安全，“分分钟可能被拒赔”。

　　唐认为:“友邦的重疾险在诊断方法和治疗方法上有很多的限制，这就意味着，你光得了合同规定的病是不行的，还得按他们的要求诊断和治疗，否则免赔！比如可以做微创手术的非得开胸，癌症手术无价值的，非得动手术。”

　　在与律师沟通后，唐和另外几个投保人一起发出了要求友邦退费的函，并准备发起联合诉讼。

　　友邦解释

　　没有故意欺诈，重大理赔个案三年29起

　　就此事，友邦保险深圳分公司客服部的一位工作人员表示，友邦在销售保险产品的时候，工作人员都进行了充分说明。并且，在保险合同签订后有10天的冷静期，在此期间客户可以无条件全额退保。客户都是仔细看过了合同并签了回执的，所以并不能说明友邦存在故意欺诈。并且，现在对重疾险存在的争议不仅是友邦一家，其他保险公司同样存在。

　　至于对合同中所提到的诊断标准，该工作人员说，我们只能根据目前医学的发展水平来制订合同，以后医学发展了，我们当然会根据实际情况对合同进行修改。

　　而友邦公司的一份内部文件则强调了保险医学与临床医学的区别:“临床医学和保险医学有着很大的不同。保险公司的医学专家在重大疾病发病率、死亡率，疾病预后及转归等方面有相当丰富的研究与数据分析，我们的产品正是结合临床及保险医学而成。”

　　深圳福田保险分析，该文件也反驳了《在》文中“不可能在活着的时候领到赔偿金”的说法，列出了北京地区2002年8月至2005年10月31日以来关于“守护神”的重大理赔个案，共计29起，最高赔付金额20万元，最低12750元。

　　重疾险合同争议有先例

　　事实上，在重大疾病保险的合同上存在类似争议条款的绝非友邦一家。

　　2005年1月中旬，昆明的董宏思得了“急性坏死性胰腺炎”，在及时进行手术后转危为安。董两年前曾购中国人寿的“国寿康宁重大疾病保险”，申请理赔时保险公司拒赔，主要理由是董没有采用合同中规定的治疗方案。2005年10月17日，昆明盘龙区法院判决中国人寿败诉。

　　董宏思的代理律师、云南震序律师事务所张宏雷表示，“重大疾病保险应当是急人所急，利用商业金融手段救死扶伤。一旦风险出现，保险公司必须及时理赔，如果消费者兑现每张保单都需要诉诸法律，那么保险业作为‘社会稳定器’的作用将丧失殆尽。

资料二：

重疾险的理赔陷阱

目前，重疾险对理赔的宣传包括2种：

　　一是提前给付

　　比如说平安福的附加险名称：附加平安福提前给付重大疾病保险，这个产品的名称，让很多购买保险的人群认为是患病提前赔钱。但是正确的理赔解释是：被保险人患重大疾病后，不用等疾病治疗结束才走理赔流程，而是医生确诊了被保险人患某某疾病，并出具相应的诊断证明，被保险人就可以向保险公司申请理赔了。

　　举个例子：

　　W女士在2016年7月因为乳腺长期疼痛进入医院治疗，医生看完检查资料口头诊断是患了乳腺癌，这时W女士申请理赔也是没用的，需要医生提取乳房肿瘤组织进行穿刺活检，如果W女士最后拿到的确诊报告是恶性肿瘤，并请医生开具诊断证明后，就可以向保险公司申请重大疾病理赔了。

　　也就是确诊理赔，而不是真的“提前给付”。

　　二是确诊即付

　　其实与提前给付同理，都是宣传性误导。

　　这儿存在2个陷进：

　　1、某些重大疾病保险规定患重疾后必须存活30日才可以获得理赔

　　例如平安福保障计划2015版

　　2，对于有些重大疾病，是既要“确诊”，还要满足一定的“时间”条件，对于保险行业协会规定必须包含的25种重疾，以下7种疾病都有时间要求，分别是：

　　1、急性心肌梗塞（确诊90天后）

　　2、脑中风后遗症（确诊180天后）

　　3、终末期肾病（确诊90天后）

　　4、脑炎后遗症或脑膜炎后遗症（确诊180天后）

　　5、瘫痪（确诊180天后）

　　6、严重脑损伤（确诊180天后）

　　7、语言能力丧失（确诊12个月后）

　　如何理解要满足一定的“时间”条件呢？例如脑中风，这是一个非常高发的疾病，怎样才可以获得保险公司理赔呢，条款是这样定义的：

　　脑中风后遗症

　　指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊180天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：

　　（1）一肢或一肢以上 肢体机能完全丧失；

　　（2） 语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；

　　（3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成 六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

　　也就是说虽然确诊是“脑中风”了，但保险合同中保的是“脑中风后遗症”，需要等180天后，看是否留下有严重的后遗症，才能决定是否赔付。

　　如果你购买的重疾险保障80种疾病，除了前25种保险行业规定的疾病外，后面55种疾病，一定要仔细阅读保险条款中疾病的释义部分。

　　至于为什么保险公司要设置这些疾病的等待时间，是因为：所谓重大疾病，对于保险公司而言，是看疾病造成的结果对人体损害的严重程度以及医疗花费的多少，而不是光看疾病名称就直接赔付，这样容易引发一些故意骗保行为，另一方面也是因为一些疾病确实需要长时间的观察才能看到结果是否严重。

afayo 发表于 2017-2-20 15:51
重疾险理赔条件相当苛刻，不死是不可能拿到理赔的！！！！