急！请大家帮忙分析一下是否不属于商业保险赔付范围
872038情感.婚姻.家庭
身为人妻我已经有一个四岁的女儿啦，我们夫妻都是农村户口，还可以再生一胎，本来计划今年内再生一胎的。今年3月份来了最后一次YJ之后没来了，后来去检查确定怀孕，谁知两个月后（5月5日）觉得肚子有点痛，再去医院检查，照B超后，医生说胎停了。大哭一场之后，于5月6日做了无痛人流清宫术。本以为，这事情算是过去了，谁知人流后一直到六月底都没见来YJ，6月底时25日照了一次B超，内膜只有6MM，医生说内膜太薄了，开了一周黄铜体的注射液给我打，注射完后YJ依然没来。在7月7日日，我去了当地的人民医院就诊，B超显示的结果是：子宫内膜只有3MM，当时医生就说可能是宫腔粘连了，让我去住院，然后做宫腔镜术。在7月16日，我在该院做了宫腔粘连电切分离术+上环三个月（防止再粘连）。术后出院总费用是2500多元，职工医疗那里直接报了1200多元，剩下的1300自付。我们公司有帮我们员工买商业保险，我把诊断证明和病历、**等原始凭证提交给了中意人寿保险公司的相关人员，隔几天后，商业保险的跟单人员给我来电话，说我这种情况是属于人流后的并发症，不属于商业医疗保险的报销范围，发到我邮箱的理赔通知书是这样写的：无生育责任，人流术后宫腔粘连、上环术等均不属于保险责任范围，相关费用难赔付。不是说社保医疗报销不了的，商业保险基本上可以报销吗？买商业保险不是为了弥补社保医疗保险的不足吗？为什么商业保险的又说不能报啊？请大家帮忙分析一下，告诉我答案，了解清楚后就算没得赔偿，也觉得心里踏实，现在感觉好像被保险公司蒙了一样，买了那么久到要报销的时候居然说不能报，太令人失望了。
拜托各位JM啦！
补充一下，公司帮我们买的商业保险是团体保险，险种包括：1）医保补充团体医疗险；2）团体意外伤害保险；3）团体定期寿险。其中医保补充团体医疗险责任免除那里是这样写的：对任何在下列期间发生的或下列原因之一而导致的医疗费不负赔偿责任：
1）生育医疗保险责任；(只有本条免除责任跟事件有关，该条文后面并没有进一步说明不孕不育、 流产后并发症等属于责任外范围)
2)......与本案无关,不一一列出.
2011/09/07
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身为人妻楼沙发两朵菊花:
这个也是属于不报销的范围了具体的是否是不是并发症，这个就要看你和公司的沟通如果你可以证明不是，而保险公司又不陪，那你就可以去投诉它了，到保监局从你的表述中，暂时还无足够的证明说不是并发症
查看原文 这位先生应该是做保险的吧，谢谢你啦！
2011/09/08回复
青橙MM
两朵菊花
lifuchou5楼对中意没好印象！今天我公司的团队险就换了中意，开始连报两单一分都没报到！
第一次回复：不在公立二甲以上的医院（是术后治疗的，手术就在那家医院术后治疗当然去回同一家啦，手术费前一家保险公司全报了）
第二次回复：说没使用医保卡，不在理赔范围
第一次回复：不在公立二甲以上的医院（是术后治疗的，手术就在那家医院术后治疗当然去回同一家啦，手术费前一家保险公司全报了）
第二次回复：说没使用医保卡，不在理赔范围
2011/09/08回复
身为人妻楼6楼青橙MM:
另外还有呢，如果你咬定当初卖保险给你时，业务员并未给你明确告知人流不赔这件事，那么，免赔条款是不生效的。
一般人我不告诉她
查看原文一般人我不告诉她
亲，实在是太给力了，谢谢了！2011/09/09回复
身为人妻楼7楼两朵菊花 发表于 2011-9-8 17:48
是的
不用客气
宣传保险介绍保险是工作内容之一
我还想请教一下你，我今天在人事那里找了商业保险的资料来看，其中医保补充团体医疗险责任免除那里是这样写的：对任何在下列期间发生的或下列原因之一而导致的医疗费不负赔偿责任：
1）生育医疗保险责任；
(其余的与本事件无关省略）
下面没有更详细地解释说人流等所引起的并发症不在责任范围内的相关说明。他们是把我的情况推到了生育医疗保险责任里去了，但这个人家生育保险肯定不会受理的啊。
2011/09/09回复
crystal.q10楼身为人妻:
亲，谢谢你啦。其实我的案例，我问过当时的主诊医生，造成这次的宫腔粘连是否是人流术后所导致的，医生也没作正面的回答，那保险公司凭什么就一口咬定这是人流后的并发症呢？
查看原文只要医生在主诉上没有定明：因人流后造成宫腔粘连，是没有直接证据证明人流并发症，保险公司应该赔付（如果在我公司就是这个确定事故责任）。而且条款的除外责任太笼统了，我觉得Lz可以走申诉环节，金额不大估计成功的。
2011/09/09回复
身为人妻楼11楼crystal.q 发表于 2011-9-9 23:46
只要医生在主诉上没有定明：因人流后造成宫腔粘连，是没有直接证据证明人流并发症，保险公司应该赔付（如 ...
感激关注！我的出院诊断报告(7月18日)那里的住院前病人病情描述是这样写的：5月5日人流后两月没来月经，B超显示子宫内膜为3MM，疑为宫腔粘连..........你觉得是不是这句话让保险公司的人揪着不放啊?
出院的诊断证明那里是这样写的:宫腔镜电切术+上环
亲,有劳指点.
2011/09/10回复
身为人妻楼12楼两朵菊花:
以上是我在泰康的团体医疗险种列明的免责条款我不知道哦你那保险中的条款具体是怎么写的不过推测，应该和我截图中的说的差不多
查看原文 但是我这边的册子上没写得这么明确啊，只写：
责任免除
对下列期间发生的或因下列原因之一而导致的医疗费不负赔偿责任：
1）生育医疗保险责任；(这一条没有展开来说明说人流后的并发症等不在报销范围,说得比较笼统)
2）被保险人投保前罹患的、目前尚未治愈的疾病；
3）被保险人因交通事故、医疗事故或其他责任造成的................(其他的跟本案无关不详细一一列出)
责任免除
对下列期间发生的或因下列原因之一而导致的医疗费不负赔偿责任：
1）生育医疗保险责任；(这一条没有展开来说明说人流后的并发症等不在报销范围,说得比较笼统)
2）被保险人投保前罹患的、目前尚未治愈的疾病；
3）被保险人因交通事故、医疗事故或其他责任造成的................(其他的跟本案无关不详细一一列出)
2011/09/10回复
crystal.q13楼身为人妻:
感激关注！我的出院诊断报告(7月18日)那里的住院前病人病情描述是这样写的：5月5日人流后两月没来月经，B超显示子宫内膜为3MM，疑为宫腔粘连..........你觉得是不是这句话让保险公司的人揪着不放啊? 出院的诊断证明那里是这样写的:宫腔镜电切术+上环 亲,有劳指点.
查看原文按这个主诉是不能认定人流并发症，从出院诊断看宫腔粘连应属于保险责任，上环应该不属于，保险公司应剔除上环的手术费赔付。
建议通过客服或营销员进行申诉。
建议通过客服或营销员进行申诉。
2011/09/10回复
刘一力16楼青橙MM:
另外还有呢，如果你咬定当初卖保险给你时，业务员并未给你明确告知人流不赔这件事，那么，免赔条款是不生效的。一般人我不告诉她
查看原文一般人我不告诉她楼主购的是团体险，是公司选择的，有可能不一定清楚保的范围。
2011/09/11回复
刘一力17楼crystal.q:
中意这个除外责任不是一般地笼统，有点坑爹如果客服不立案，可以对其说：我会向保监投诉！语气要强烈点
查看原文如果客服不立案，可以对其说：我会向保监投诉！语气要强烈点我所知的商业险都是不包括生育险这块的，楼主写除外责任也有没写全面，您指名道姓说中意保险责任模糊你有看过合同书？
2011/09/11回复
crystal.q19楼刘一力 发表于 2011-9-11 11:47
回复 crystal.q 的帖子
我所知的商业险都是不包括生育险这块的，楼主写除外责任也有没写全面，您指名道姓 ...
“中意”这个是LZ自己写的，如果你觉得不合适可以忽略。
其次：条款的除外是LZ已经按合同打出来了，我只是分析LZ所提供的资料，我没有必要问LZ拿原件看吧。
第三：条款除外责任是生育保险，按理解为除外关于生育的治疗、诊断、手术等，甚至于能不能除外这些的并发症还有一定可商榷性，当条款模糊不清时，利益应归于客户。何况本案连主诊医生都不能确认是宫腔粘连是人流引起的。
我是有多年理赔经验的专业人员，我想对此方面比营销员更有发言权。
2011/09/11回复
