转帖宫颈糜烂的困惑

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宫颈糜烂的困惑
　　
　　常常看到有人问关于宫颈糜烂的问题。在美国没有这个诊断，所以我一直不知道这到底是什么病。最近读了两位我欣赏的国内医生纪小龙和白衣咸饭的文章，看来宫颈糜烂相当于国外的 squamous metaplasia 。如果是这样，那就不需要任何治疗。　　
　　这里转贴白衣咸饭的一篇文章。他是经验丰富的妇产科医生，所写的基本正确。不过国内从 30 岁开始查宫颈涂片为时已晚，在国外只要有性生活的妇女就要开始查。最关键的是要看有没有 dysplasia ，因为那是癌前病变。其他炎症什么的问题都不大。另外要提醒的是不要迷信国内涂片的诊断，据经常去中国讲学的几位专家反映，中国的细胞学还处在“亲亲宝贝”似的幼儿阶段。
　　现代医学在中国：统编教材未讲详切除宫颈千百万
　　白衣咸饭　
　　宫颈是子宫颈的简称，位于子宫体的下方。到目前为止，子宫颈的生理功能还没有完全搞清楚。之所以如此，主要是没有一个很客观的标准对宫颈的生理功能进行评价。当然也不是一点都不清楚，比如宫颈管内充满了黏液，这些粘稠的分泌物阻止了细菌向上面的生殖道传播，对保护上生殖道免受感染具有重要作用。这是学术界的共识，没有什么好置疑的。
　　但第二个问题就比较复杂，几乎没有一个肯定的答案，那就是宫颈在性生活中的作用问题。提出这个问题的时间似乎比较晚，1987年才有报道。作者们发现保留宫颈的妇女，比切除了宫颈的妇女，术后性生活会更满意一些。但报道一出，很快就遭到了置疑。因为研究这个问题，有个最大的也是最关键的未知数：什么叫（性生活）“满意”？生理器官好端端的夫妇闹离婚的多得很，嘴上不好直说，就说我们“性格不合”；但更多的妇女在切除宫颈之后，离婚率似乎也没有大幅度增高。离婚更多地是与其它方面的因素有关，如经济、财产支配、婚外情等等。对于只有一个丈夫或妻子的人来说，这个问题更加难以回答。因为谁也不知道别人的性生活是怎么个“满意”法，没有比较，怎么回答？而且，这个问题似乎也难以设计出一个“满意”的动物试验来。对宫颈在性生活中的作用，估计还得争论下去。
　　宫颈这个器官虽小，但病却不少，最简单的是宫颈炎，最麻烦的是宫颈癌。有关宫颈癌的问题，网上的文章很多，随便就可以Down个下来，所以我不想多说，只在很有必要时点一下。但这个宫颈炎，我却想多谈几句。谈这个问题并非因为宫颈炎问题很大，恰恰相反，这个宫颈炎的问题较小，但过度治疗的问题却很大，也很普遍，所以我想谈谈。
　　在统编教材《妇产科学》第1－6版中，关于慢性宫颈炎的说法几乎一模一样。其中有个“宫颈糜烂”更是中国妇女的“头号公敌”。其实，宫颈糜烂在多数情况下并非宫颈出了问题，而是宫颈管内的柱状上皮细胞，在雌激素水平较高的情况下，向外生长。由于柱状上皮只有一层，所以看起来腥红腥红的，吓人得很，洋文书上叫宫颈管柱状上皮外翻（移）。妇女们在生孩子之后，宫颈管多少有些影响，最大的“问题”就是变得松弛了。做妇科检查时用窥阴器一撑开，宫颈的上下两唇就张开了，露出宫颈管内的部分组织。有的医生不懂，也把这种情况写成宫颈糜烂。其实，什么问题都没有，正常得很。在激素水平较低的情况下，柱状上皮就做缩头乌龟，退回到颈管内去，宫颈的外表又恢复到表面光滑的状态。这种状态下，宫颈外面的细胞是鳞状上皮，有好几层，显微镜下有点像我们的皮肤。这个柱状上皮进进出出，像拉锯似的，这个地方学术上叫交界处或者移行带，其下方的细胞在感染人类乳头状病毒（HPV）之后，容易发生癌变，成为宫颈癌。
作者：基罗纳的雪　
　　宫颈癌在变成癌之前，一般有个过程，开始是宫颈上皮内不足1/3的细胞变坏，样子上看起来与癌细胞差不多，学术上叫宫颈上皮内瘤样病变I，简称CIN I；如果对这样的病变不予处理，60%的这类患者的病变会自己变好，无需处理。但有40%左右的患者没有这么幸运，会逐步变坏；当有1/3以上2/3以下的细胞变坏的时候，医学上叫CIN II；如果此时还是不处理，变坏的细胞会越来越多，及至宫颈上皮全层细胞的样子都变得怪怪的，这时候医学上叫CIN III。由于这个CIN III与宫颈原位癌在形态上难以区别，所以大家习惯于将二者合称为CIN III/原位癌。其处理原则也是一样：宫颈锥切。当然切除之后，还要再做病理检查，看有无癌细胞浸润到基底层外。一旦突破了这个界限，就算浸润性宫颈癌，需要进一步处理，处理原则要根据浸润的深度和宽度而各有不同。
　　由于宫颈癌的癌变过程相对较长，据说有几年的时间，所以给了医生们充足的时间来检查，也就是我们常说的妇科体检。1928年Papanicolaou医生提出了宫颈癌的普查方法，就是利用癌细胞间的连接比较疏松这个特点，将宫颈脱落细胞涂抹在玻璃片上检查，医学上叫巴氏涂片或巴氏染色。由于宫颈癌发生率高，取得宫颈细胞又比较容易，所以这个方法很适用于癌症的普查。这就是妇科宫颈癌
　　普查的来历。如果在宫颈癌发生之前，也就是所谓的癌前病变过程中发现了，治疗上不仅相对容易，而且对人体生理功能的影响很小，花费也不多，效果又很好，对寿命几乎没有什么影响。但直到上世纪50年代，美国才开始大规模的使用这项技术，至70年代，宫颈癌患者的发生率和死亡率在美国急速下降了70%以上，功劳很大。但从70年到99年，却仅下降了40%以上，说明越往后就越艰难。
　　
　　　　由于巴氏涂片的质量很差，在判读时对医生的水平要求很高。即便如此，其漏诊率还是很高。1988年，美国人改进了巴氏染色的评价方法，上世纪90年代中期又创造并改进了新的涂片技术，将宫颈癌细胞制备成薄薄的一层，制备过程中尽量地去掉一些杂质如宫颈黏液、血细胞等，这样不仅提高了阅片质量与速度降低了漏诊率，而且还可以查出宫颈的一些其它毛病，比如有没有患滴虫、真菌等。由于这个方法已经做了几次修订，电子计算机图像识别系统也被引入到这个
　　阅片活动之中，大大提高了普查的效率。这种方法现在国内多数大医院基本普及。
　　
　　　　本来凡是有性生活的妇女，都应进行宫颈癌普查。但由于普查的花费实在太大，所以我们的教科书曾经提出对三十岁以上的妇女才进行普查；由于宫颈癌或其癌前病变早期没有什么症状，多数仅仅只有点接触性出血，就是性交后出血的委婉说法，临床上医生一忙，就没有时间对所有病人取标本进行普查，临床过程中往往简化为只对有症状的妇女进行宫颈癌细胞涂片检查。现在医改之后，医生们的日常劳动排得满满的，根本就没办法安排时间到社区对辖区内妇女进行普查。
　　
　　子宫颈癌无论在早期还是其癌前病变时的表现，都没有什么特异性，早期就一个接触性出血。但引起接触性出血的疾病很多，宫颈管柱状上皮外翻之后也可以发生接触性出血，宫颈的慢性炎症也可以引起接触性出血。因此，有了这样一层“特殊”关系，尤其是教科书将“宫颈柱状上皮外”笼统地说成“宫颈糜烂”之后，“宫颈糜烂”在某些医生眼中简直成了宫颈癌或宫颈癌前病变的代名词。搞得好多妇女一到医院就要求治疗这个宫颈糜烂。其实，很多的宫颈癌前病变甚
　　至早期宫颈癌肉眼看起来根本就没有什么问题，表面光滑得很，像正常人一般。
　　
　　　　其实，宫颈管柱状上皮外翻是个生理现象，如果没有任何症状，根本就不需要进行任何形式的治疗。唯一要做的事情是到医院检查一下，有无宫颈癌或其癌前病变。排除了这个定时炸弹，每天都可以蒙在被子里睡大觉。即使查出了宫颈有癌前病变，如前所说的CIN I，也没有必要大动干戈，只需要定期复查，或者再查一个宫颈组织中的HPV，看是否阳性。如果是阳性，尤其是持续的能导致宫颈癌变的那些高危型HPV阳性，则建议治疗。如果不是持续的阳性，又没有查出
　　癌细胞的话，也没有必要进行治疗，只需要每年复查一次就够了。如果查出是CIN II 或CIN III/原位癌，则需要进行适当的治疗。由于技术的发展，尤其是学术界对宫颈癌变过程的认识，现在也无需谈癌色变，可以先将宫颈部分切除（锥切），看有无浸润癌。如果没有，这个切除就结束了，根本没有必要做全子
　　宫切除甚至像宫颈癌那样手术。
　　　　以前一旦查出宫颈上皮有了早期的改变，向癌症方向发展，但用刀子切除多少有些风险如出血、感染什么的，所以有人改用物理方法如冷冻，电烫，微波、上药等等来进行治疗，方法很多。大约10多年前，有人将手术的单极电刀形状改成一个铁圈圈。这下子切除宫颈就方便了很多，技术熟练工不用5分钟就可以按要求将宫颈切去约1/3。省力省事不说，宫颈癌前病变一下子全部完蛋，出血也少得很。
　　　　也是合当有事。宫颈锥切的刀子（洋文叫LEEP刀）真是生缝其时，在中国私立医院大力发展之时诞生。私立医院找不到优秀医生，手术器材、配套科室如麻醉科更不消谈。所以买个LEEP刀，专干这切除宫颈的勾当，真是棋逢对手恨时短，只怕中国妇女宫颈没切光。翻开这几年的地方小报，把这宫颈糜烂说得跟宫颈癌一样，甚至说成是“性乱”的代名词。搞得好多家庭破碎解体不说，病人还源源不断地跑到医院软磨硬缠。“医生啊，我这宫颈糜烂怎么办？”好象不切掉马上就要见阎王。所以愿意切的都马上来一刀，立马见效；不愿意切的就用各种药物上上上。腐蚀药，中草药，抗病毒药，消毒药，真是忙碌得很，到医院里预约切除宫颈的妇女，几乎要排队。看到私立医院在这上面赚钱有道，一些公立医院，尤其是水平较差的公立医院也当仁不让，买一台甚至几台LEEP刀干起这个勾当，真是损人损到了家。
　　其实，这单纯的“宫颈糜烂”根本就没有必要用药或切除。前面已经说了，这里再重复一遍：只要做个宫颈层细胞涂片，排除宫颈癌前病变和宫颈癌，就没有必要处理。即使是CIN I，也可以先等等看看，当然条件好的可以查查有无高危HPV感染。至于有症状如出血、白带过多的妇女，排除癌前病变和HPV感染后，做个简单的治疗就可以了。即使是一般的方法不见效，一定要切的话，也没有必要切很多，5毫米深的组织足也。
　　最近一年多，咸饭发现看宫颈糜烂的妇女明显减少，以咸饭小人之心度某些医院同行们之腹，要不是咸饭坚决不随便开这切除宫颈的处方，病人都跑到其他医生那里去了，要不就是所有糜烂的宫颈，已经被切光了。算计起来，全国的数字绝对非常可观。不过，专业网站上有人泄密说，这个宫颈糜烂的概念在最新的教材中要更改过来，不再叫宫颈糜烂。白衣反倒担心起来：这该会砸了多少“妇科专家”的饭碗！
　　
作者：lonny13　
　　我在欧洲。也像基罗纳的雪所说的。在这里。从来就没有什么子宫颈糜烂。反正好多国内说的乱七八糟的病。其实都不用吃药。也根本都不算什么病。就是如果白带不正常的话。他们就是给药放的。每年抽一次血和做一次宫颈刮片化验。我在国内时医生说我得啥宫颈糜烂还1度先。吃了很多药。来欧洲后。问医生我这病怎么办。医生说你子宫很好。没有病啊。晕死。我以前月经很少。1天2天。在国内吃很多中药调理。都不见效。后来这边医生开了1瓶补铁胶囊。吃完1个月月经都正常拉。所以不会有事的拉。医院医生可能夸大其词。